Ewig lange Verzögerungen durch Krankenkasse

  • Ich habe meine Krankenkasse Anfang der Woche mit einem Fax auf die überschrittene gesetzliche Frist hingewiesen und um eine umgehende schriftliche Bestätigung der Genehmigung gebeten.

    Jetzt warte ich gespannt auf die Antwort meiner Krankenkasse.

    Links: Oticon ZTI Implantat mit Neuro 2 SP
    Rechts: Normal hörend

  • Heute kam die Antwort der Krankenkasse per Post:

    Zitat

    Der Gutachter des MDK schreibt in seinem Gutachten zu Ihrem Antrag, dass für die Cochlea-Versorgung bei einseitiger Ertaubung nur Patienten infrage kommen, bei denen auch mit optimalen konventionellen Hörhilfen kein ausreichendes Sprachverständnis mehr zustande kommt. Anhand der vorliegenden Unterlagen ist das bei Ihnen nicht nachvollziehbar.
    Objektivierbare Befunde einer CROS-Ausprobe einschließlich Angaben zur Tragedauer wurden, trotz Nachforderung der MDK vom 12.04.2017, nicht vorgelegt. Die Ausschöpfung konventioneller Versorgungsmöglichkeiten ist daher nicht nachvollziehbar. Deshalb müssen wir Ihren Antrag ablehenen.


    Nun ich habe auch keine CROS Versorgung ausprobiert, sondern Power Hörgeräte ausprobiert. In Lübeck war man der Meinung, dass ich die CROS Versorgung nicht zwangsmäßig ausprobieren müsse.

    Bzgl. der gesetzlichen Regelungen habe ich auch noch Antwort bekommen:

    Zitat

    [...] möchten wir darauf hinweisen, dass im hiesigen Fall §13 Absatz 3a Satz 5 SGB V nicht zur Anwendung gelangen kann. Gemäß §2 Absatz 1 SGB IX handelt es sich um eine Behinderung, die es auszugleichen gilt, so dass die Regelungen des SGB IX, nicht die des SGB V zur Anwendung gelangen


    Ich kann jedenfalls innerhalb eines Monats Widerspruch einreichen. Ich werde erstmal versuchen mit der MHH Kontakt aufzunehmen.

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  • Hallo on ear,
    sicherlich hat Deine Krankenkasse erst einmal Recht. Ich denke das macht Deinen Weg nur steiniger und nervenaufreibender. Es gibt inzwischen so viele einseitig Ertaubte, die mit CI versorgt sind. Ich gehöre dazu. Ich habe ab Montag meine EA, der ich mit ganz unterschiedlichen Gefühlen entgegen fiebere. Warum man so unbedingt auf eine Cros-Versorgung besteht, ich weiß es nicht. Ich habe sie in Bad Nauheim ausprobieren können, nachdem ich gezielt danach gefragt habe. Das erste Mal von links angesprochen und ich habe sofort alles klar und deutlich verstanden ( es war aber auch leise). Im Störlärm hat es kein bisschen weitergeholfen. Kein Richtungshören. Alles kommt im intakten Ohr an. Irgendwie hat es einen mehr belastet, als es geholfen hat. Und dann hat man in dem gesunden Ohr auch noch was stecken. Wäre mal interessant, ob diese Versorgung tatsächlich mal dazu geführt hat, dass sich jemand gegen das CI entschieden hat. Nun weiß ich ja nicht, ob das CI der richtige Weg sein wird. Ab Montag werde ich mehr wissen. Ich bin gespannt auf den Input auf der Toten Seite ( das belastet mich ja auch sehr, das taube Gefühl neben den ganzen anderen Einschränkungen).
    Sicher wirst Du Widerspruch einlegen. Ich wünsche Dir viel Erfolg dabei und, dass Du bald an Dein Ziel kommen wirst.
    LG

  • Hallo on ear,
    mir fällt dazu noch etwas ein. Eine Audiologin in Bad Nauheim sagte auch, es gäbe BGH-Urteile, nach denen einseitig Ertaubte lt. Sozialgericht Anspruch auf ein beidseitiges Hören hätten. Vielleicht kennt sich ja jemand im Forum aus und kann Dir ein Urteil nennen, auf das Du Dich berufen kannst. Viel Erfolg! LG

    • Offizieller Beitrag

    Heute kam die Antwort der Krankenkasse per Post:


    Hallo,

    sehr interessant... denn nach versorgungsmedizinischen Grundsätzen (nachdem die Behinderung beurteilt wird), erhält man bei einseitiger Taubheit (und normalhörendem anderen Ohr) einen GdB von 20 anerkannt.
    Nach SGB 9, Paragraph 2 ist man jedoch erst im Sinne des Gesetzes behindert, wenn man einen GbB von 50 hat.

    Weiterhin kann man nicht einfach behaupten, dass das SGB 5 ausgehebelt wird, nur weil der Antragssteller schwerbehindert ist. (Oder wird das Grundgesetz auch ausgehebelt wenn man im Strassenverkehr unterwegs ist?)
    Im SGB 5, Paragraph 33 werden Hilfsmittel definiert als:

    Zitat

    (1)Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind.


    Das Ci ist ein Körperersatzstück (Prothese) und gemäß SGB5 ein Hilfsmittel. Auch wird in diesem Abschnitt insbesondere Behinderte oder von Behinderte Personen als Empfänger aufgeführt.

    Das SGB 9 befasst sich mit Leistungen zur Teilhabe von behinderten Menschen, insbesondere um Sozialleistungen! Diese hast du jedoch nicht beantragt.
    Auch sind dort klare Fristen gesetzt (Paragraph 14).
    Auch wenn man es weiter fassen sollte und du mit dem Antrag wegen CI Versorgung einen Antrag zur Teilhabe gemäß SGB 9 (genauer Leistung zur med. Rehabilitation) gestellt haben solltest, unterliegt die gesetzliche Krankenkasse dem SGB 5!

    Kurzum: blödsinnige Argumentation seitens der Kasse. Frist ist überschritten, daher gilt die Leistung als genehmigt. Ich würde das dem Bundesversicherungsamt melden, der KK mitteilen, dass die Ablehnung nicht rechtens ist aufgeund der Genehmigungsfiktion, dh du widersprichst der Ablehnung der Kostenübernahme der Leistung aufgrund der eingetretenden Genehmigungsfiktion, da die Aufforderung des MdK nach Ablauf der 5-Wochen Frist gemäß Patientenstärkungsgesetz erfolgt ist. Da du innerhalb der 5 Wochen Frist keine Mitteilung erhalten hast, gilt die Leistung - auch wenn es eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation ist - als genehmigt. Der Punkt der medizinischen Rehabilitation wird im Paragraph 13 des SGB V explizit aufgeführt. Die Kostenübernahme der Leistung erfolgt jedoch dann gemäß dem SGB 9.

    Die KK handelt nicht korrekt. Die Genehmigungsfiktion ist eingetreten, dh beschaffat du dir die Leistung selbst, muss die KK die Kosten erstatten.
    Dieses würde ich der KK mitteilen, ggf über einen Anwalt. Und den ganzen Sachverhalt mit der MHH klären.
    Wichtig ist, dass du innerhalb der Frist reagierst und Widerspruch bzgl der Entscheidung einlegst. Begründung: Ablauf der Frist (sowohl gemäß SGB 5 als auch SGB 9, wobei SGB 9 nicht relevant ist, da du bei einseitiger Taubheit nicht schwerbehindert im Sinne des Gesetzes bist!), Genehmigungsfiktion!

    Grüße,
    Miriam

    PS: Lass dich von den Paragraphen nicht abschrecken. Die Kasse liegt mit ihrer Argumentation total falsch - aber versucht es halt.

  • Es gibt inzwischen so viele einseitig Ertaubte, die mit CI versorgt sind. Ich gehöre dazu.

    Auch ich war zum Zeitpunkt der Implantation noch "normalhörend" auf dem anderen Ohr, das aber nach Stapes und bei bekannter Otosklerose.

    Das war der Grund, warum ich jetzt und gleich, mit dem CI auf der anderen Seite versorgt werden sollte. Wie es sich herausstellte, zu früh war das nicht, kurze Zeit später benötigte ich bereits (und mal wieder) ein Hörgerät.

    Aber auch wenn es anders wäre- sprich: das andere Ohr wäre nicht vorbelastet, ein mensch hat 2 Ohren nicht damit er schön symmetrisch aussieht, sondern, damit er rechts und links hören kann. Keine Krankenkasse kann ein CI ablehnen, nur weil das andere Ohr normal hört. Ich habe das einseitige Hören paar Jahre praktiziert, ich kann ganze Liste Nachteile und Schwierigkeiten im tagtäglichen leben aufzählen- das habe ich schon hier mal aufgeschrieben. Ich rate jedem dringendst davon ab, sich mit einseitigem Hören zufrieden zu geben.

    rechts: CI seit Sept. 2013, danach Opus 2XS (sehr gern)+ Rondo (weniger gern). Seit 7.07.2020 Sonnet 2.
    links: Schwerhörigkeit bei Otosklerose, HG von Phonak

  • Erst mal Danke für die vielen aufmunternden Worte. Mittlerweile ist ja wieder ein wenig Zeit vergangen.

    Ich habe zuerst einmal die MHH per E-Mail und Telefon bzgl. der Ablehnung der Krankenkasse kontaktiert. Mir wurde darauf hin mitgeteilt, dass die Bearbeitungszeit zurzeit >4 Wochen ist und ich damit nur warten kann. :thumbdown:

    Weiter habe ich die Phoniatrie des UKSH Lübeck kontaktiert, da ja dort alle vorausgegangenen Untersuchungen stattgefunden haben. Von dort habe ich Freitag nun einen Arztbrief erhalten, aus dem sehr konkret der Befund, die Ergebnisse der Hörteste (inkl. Hörgeräte) sowie die "absolute Indikation zum Cochlea Implant links" hervorgeht. :thumbup: Ich denke, dies ist auf jeden Fall sinnvoll für meinen Widerspruch.

    Im letzten Schreiben meiner Krankenkasse wurden die fehlenden objektivierbaren Befunde einer CROS-Ausprobe bemängelt. Von daher ist ja im Zweifelsfall der Weg des kleinsten Widerstands, dass ich diese vorlege. Daher habe ich mich jetzt um eine entsprechende Verordnung gekümmert. Das war etwas komplizierter als gedacht, da man am Uniklinikum meinte, dass man dafür jetzt nicht zuständig sei und das ich dies mit Hannover ausmachen soll. Darauf habe ich mit meinem HNO Arzt Kontakt aufgenommen und kurzfristig sogar einen Termin sowie ohne Probleme die Verordnung bekommen. Theoretisch hätte ich auch schon die CROS-Versorgung vom Hörakustiker am Freitag bekommen sollen, aber irgendwie ist das Gerät wohl noch nicht angekommen :S

    Bzgl. meiner rechtlichen Möglichkeiten habe ich mit einem Rechtsanwalt Kontakt aufgenommen. Leider ist die Antwort etwas wage ausgefallen. Insbesondere auf meine Frage bzgl. der merkwürdigen Argumentation der Krankenkasse ist er gar nicht mehr eingegangen.

    Zitat

    [...] Nach Prüfung der Sach und Rechtslage darf ich mitteilen, dass ein Leistungsanspruch gegenüber Ihrer Krankenkasse [Name der Krankenkasse] nach den Regelungen des §39 SGB V bestehen könnte, wenn die Versorgung mit einem Cochlea-Implantat zwingend medizinisch indiziert ist.

    Im Rahmen des Leistungsanspruches nach § 39 SGB V (Krankenhausbehandlung) sollten die Leistungsvoraussetzungen, insbesondere die medizinische Indikation seitens der behandelnden Klinik geklärt werden. Ich darf jedoch darauf hinweisen, dass ich Rechtssprechungen gefunden habe, der zufolge ein einseitiges Cochlea-Implantat medizinisch nicht indiziert und ein Leistungsanspruch dementsprechend nicht besteht. [...]

    Ich werde nächste Woche diesbezüglich noch mal nachhaken gehen. Weiter hat er mir mitgeteilt, dass man im Wege eines Eilverfahrens eine Klärung über das Sozialgericht erfolgen kann, wenn die medizinischen Gründe eilig werden. Meines Verständnis nach ist ja eine zügige Implantation sinnvoll, damit man das Hören nicht "vergisst", nur ob das hinreichend ist? Weiter kann er natürlich für mich Widerspruch erheben. Auch wenn dies natürlich weitere Kosten für mich verursacht, werde ich Ihn vermutlich beauftragen. Vielleicht hilft ja der Briefkopf einer Kanzlei...

    Als nächstes steht nun der Widerspruch an. Einen objektivierbaren Befund einer CROS-Versorgung werde ich bis dahin wohl noch nicht haben und dementsprechend nachreichen. Daher würde ist mein Plan, dass ich im Widerspruch auf den Arztbrief vom UKSH Lübeck sowie § 13 Absatz 3a SGB V verweise und weitere Gründe nachliefern werde (ggf. auch von der MHH, sobald ich von denen Antwort habe).

    Dazu werde ich die MHH per E-Mail über die neusten Ereignisse in Kenntnis setzen.

    Damit hoffe ich, dass ich alles in meiner Macht stehende getan habe um möglichst schnell eine Kostenübernahme meiner GKV zu erreichen.

    Um das ganze noch etwas spannender zu machen ;) habe ich auch noch eine private Zusatzversicherung für stationäre Aufenthalte. Die muss ich meines Wissens nicht nutzen, aber eine Anfrage hat eine sehr konkrete Liste an Unterlagen ergeben, die sie benötigen:

    • ausführlicher Befundbericht des HNO Arztes
    • Stellungnahme des behandelnden Arztes warum eine herkömmliche Versorgung mit einem Hörgerät hier nicht ausreichend ist
    • Befundbericht über die psychosoziale Eignung (ist der Patient in der Lage postoperativ lautunterstütze Gebärden oder Lippenlesen zu erlernen)
    • Aktuelle Tonaudiogramme
    • komplettes Sprachaudiogramm mit Freiburger Sprachverständnistest
    • Promontoriumstest zurelekritschen Stimulation der Hörbahn (ACHTUNG nicht anfordern zur Prüfung bei Vibrant Soundbridge, weil er hier i.d.R nicht durchgeführt wirtd), der Vestibularistest (Gleichgewichtsprüfung) sowie der HSM Satztest (Sprachverständnis-Test)
    • die Dokumentation der vorangehenden Hörgeräteeinstellungen (vom Akustiker)


    Den Großteil der Liste habe ich ja bereits. Der dritte Punkt über die psychosoziale Eignung erstaunt mich etwas. Der Promontoriumstest wurde bei mir noch nicht durchgeführt (BERA dafür schon).

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  • Hallo one ear,
    ich hatte ja auch Angst, dass mich so ein Streit erwartet. Du hast ja schon sehr viel erreicht und zusammengetragen. Ehe Du einen teuren Rechtsanwalt beauftragst, könntest Du es ja mal mit einer Beratung beim VDK ( Sozialverband )
    versuchen.
    Ich war auch nach meiner Ertaubung dort. Bin auf Empfehlung dort hin gegangen. Leider war bei mir die Beratung sehr schlecht und auch falsch. Hatte das Anmeldeformular schon dabei und bin unverrichteter Dinge wieder abgezogen.
    Aber das muss ja nicht sein und die 1. Beratung ist kostenfrei.


    Der richtige Anwalt ist in diesem Fall ja auch wichtig. ( vielleicht hast Du ihn ja schon ). Wenn nicht würde ich auch dort versuchen, einen zu finden , der sich gut auskennt.
    Über eine Selbsthilfegruppe in deiner Nähe oder auch einen Verein für Hörgeschädigte.
    Ich wünsche Dir natürlich, dass das alles besser und schneller über die Bühne geht.
    Viel Erfolg und Durchhaltevermögen.
    LG
    Anja

    Einmal editiert, zuletzt von Blech125 (21. Mai 2017 um 07:20)

  • Es ist ja mal wieder einiges an Zeit vergangen. Ich habe die Zeit genutzt um

    • Die CROS Versorgung auszuprobieren. Leider bin ich damit nicht glücklich geworden.
    • Die Ergebnisse der CROS Versorgung an die MHH zu senden
    • Fristgerecht Widerspruch bei der GKV einzureichen
    • Auf Antwort der MHH zu warten um mit dieser meinen Widerspruch zu begründen
    • Begründung an GKV nachzureichen


    Meine GKV hat die die Unterlagen jetzt seit einem Monat und ich warte ungeduldig auf eine Antwort. Nach Aussage meiner Krankenkasse wird der Vorgang zur Zeit durch den MDK geprüft.

    Insgesamt bin ich immer wieder erstaunt, wie viel Zeit mit Warten vergeht. :thumbdown: Naja so, wie ich das im sehe, muss ich wohl weiter warten und hoffen, dass der MDK möglichst zeitnah zu einem positiven Ergebnis kommt. :rolleyes:

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  • Ich habe gerade Post bekommen, dass mein Widerspruch erfolgreich war und dass meine GKV gerne die Kosten der stationären Behandlung übernimmt :thumbup:

    Der gesamte Vorgang vom Einreichen des Antrags auf Kostenübernahme bis zur Genehmigung hat insgesamt nur 5 Monate und 16 Tage gedauert. Aber mittlerweile wundert mich nichts mehr :P

    Dann kann es ja endlich weiter gehen :D

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  • Glückwunsch :thumbup:

    Wer durch des Argwohn Brille schaut, sieht Raupen selbst im Sauerkraut. (Wilhelm Busch)


    schleichende, an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit seid 40 Jahren, beids.
    rechts:AB High Res Ultra CI HighFokus, Naida CI Q90, OP 04/2017, EA 05/2017
    Links: AB High Res Ultra CI HighFokus, Naida CI Q90, OP 05/2018, EA 06/2018
    BWZK Koblenz.

  • Danke!

    Laut dem Anschreiben meiner Krankenkasse soll ich mir nun eine Verordnung von Krankenhausbehandlung (Einweisung) ausstellen lassen und diese meiner GKV vorlegen, damit meine GKV die Kostenzusage bestätigt.

    Blöde Frage, aber welcher Arzt ist damit gemeint? Hausarzt, HNO-Arzt oder MHH?

    Links: Oticon ZTI Implantat mit Neuro 2 SP
    Rechts: Normal hörend

  • Vom HNO Arzt, so war es bei mir. Nach Möglichkeit persönlich abgeben!!!! Mit Eingangsvermerk!!!!
    Man weiss ja nie...... :rolleyes:
    Und Kopie machen.
    Gruss Flocke

    Wer durch des Argwohn Brille schaut, sieht Raupen selbst im Sauerkraut. (Wilhelm Busch)


    schleichende, an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit seid 40 Jahren, beids.
    rechts:AB High Res Ultra CI HighFokus, Naida CI Q90, OP 04/2017, EA 05/2017
    Links: AB High Res Ultra CI HighFokus, Naida CI Q90, OP 05/2018, EA 06/2018
    BWZK Koblenz.

  • Viel Glück und alles Gute für die OP!
    Der Termin wird dann auch sicher bald gefunden werden und alles wird ein gutes Ende finden, getreu " was lange währt, wird endlich gut!" In Geduld hast du dich schon mal geübt, die wirst du nach der EA auch brauchen. ;)


    Liebe Grüße SaSel

    Von Geburt an hochgradig schwerhörig beidseitig, im Laufe der Jahre an Taubheit grenzend schwerhörig beidseitig
    OP rechts am 31.05.2017 Uni Köln, EA am 17.07.2017, Cochlear Kanso
    links HG, zurzeit Resound Linx wegen Kompatibilität zu Cochlear